Директору ООО «Арт-Дент»
Осиповой АА
от _______________________
тел.______________________
Заявление на выдачу справкидля получения налогового вычета Прошу Вас предоставить мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ за оказанные мне медицинские услуги в клинике Арт-Дент за 20___год.
ФИО пациента________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________
Паспорт серия_________________номер__________________________________
Дата выдачи паспорта_________________________________________________
ИНН________________________________________________________________
ФИО налогоплательщика______________________________________________
Дата рождения________________________________________________________
Паспорт серия_________________номер__________________________________
Дата выдачи паспорта_________________________________________________
ИНН________________________________________________________________